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Segunda Teleconferencia por COVID-19 entre la Asociación Cardiovascular China y el Colegio Americano de Cardiología (CCA-ACC)
Jue. 19/03/2020
En el día de hoy se llevó a cabo la segunda parte de la teleconferencia virtual sobre el COVID-19 entre la Asociación Cardiovascular China y el Colegio Americano de Cardiología.
En esta instancia se enfocaron principalmente en el grupo de pacientes críticos, su pronóstico y tratamiento. El inicio de la conferencia fue recibido con gran alegría mediante el anuncio de la ausencia de casos autóctonos en las últimas 24 h en China. Por otro lado, de acuerdo a los datos de la OMS, en el día de hoy la totalidad de casos en América es de 4.979 con 68 muertos (tasa de mortalidad de 1.3%). En Europa hoy el número total de casos es de 74.760 con 3.352 muertos (tasa de mortalidad de 4.5%). Haciendo mis propios cálculos, el 5/3/2020 Europa tenía 4.307 casos (similar a nuestra prevalencia actual) y 112 muertos (mayoría en Italia) con una tasa de mortalidad de 2.6%. Eso quiere decir que, a un número similar de casos, Europa tenía una mortalidad por COVID-19 del doble que en América. ¿Será por nuestra capacidad de tomar medidas anticipadas referente al aislamiento social?
La teleconferencia comenzó con un caso clínico que pasamos a resumir.
Paciente de sexo masculino. 31 años. Consulta por fiebre de 3 semanas de duración. Comienza el 24 de enero con fiebre y tos seca consultando en el Hospital de Wuhan el 26 de enero. De la paraclínica se destaca 2.730 glóbulos blancos, 99.000 plaquetas y PCR de 40. RxTx con múltiples imágenes algodonosas bilaterales. COVID-19+. Se comienza con ARBIDOL por 6 días (anti-viral) y medicación tradicional china (Lianhua). Evoluciona con fiebre de 38.5, sudoración y disfunción hepática. Al ingreso a CTI: Sat02 de 95%. Taquicardia de 152 cpm. Antecedentes personales: diabético no tratado, dislipemia no tratada. Gasometría: pH: 7.4; PaCO2 24, PaO2 290. ECG: Taquicardia sinusal. Del resto de la paraclínica se destaca ProBNP elevado (1.651 pg/ml), Dimeros-D elevados (0.96), TnI elevada, linfopenia (410), PCR mayor a 200. Se comenzó con tratamiento anti-viral (arbidol), corticosteroides y antibióticos. Ecocardiograma con FEVI de 60%, resto normal.
A raíz de este caso surgió como principal interrogante la causa de la elevación en el Pro-BNP y TnI en estos pacientes. Varias hipótesis se plantean: hipoxia, inflamación, disfunción diastólica. El Dr. Zhou del Dpto de CTI del Hospital de Tongji plantea que lo más habitual en los pacientes jóvenes con COVID-19 es la falla derecha, lo cual no se daría en este caso. Menciona incluso que él le da más importancia a los valores bioquímicos en relación a la falla cardiaca de lo que puede informar el ecocardiograma. En conclusión, no hay un acuerdo en la causa principal de este aumento en ProBNP y TnI que presentan estos pacientes dado que muchos de ellos lo presentan incluso con función cardiaca preservada. Lo que es claro es que éstos son marcadores de mal pronóstico y deben ser criterios de ingreso a CTI.
Dentro de las preguntas que se realizaron, la que más sorprendió a los presentes en la conferencia fue acerca de la frecuencia con la cual se realiza paraclínica a los pacientes graves. El Dr Zhou de Wuhan así como otros mencionan que en pacientes severos la analítica sanguínea se realiza cada una semana. Esto causó gran discusión al punto que uno de los conferencistas dijo, “Probablemente el colega quiso decir, diariariamente”.
Respecto al uso de esteroides, no se usa de forma frecuente, solo en pacientes críticos y no hay evidencia de su beneficio.
Como conclusión de este caso, se recalca el uso de: ProBNP, Troponinas y Dimeros-D de forma seriada para identificar de forma precoz aquel paciente que pueda requerir CTI. Personalmente quisiera agregar la importancia del antecedente cardiovascular en estos pacientes, en este caso en particular se trata de un paciente joven pero con diabetes no tratada.
El siguiente caso clínico presentado por el Dr. Zhou hace referencia a la aplicación de ECMO en pacientes críticos con COVID-19. 20% de los pacientes con COVID-19 desarrollan una forma severa de la enfermedad. Se define paciente crítico por COVID-19 como aquel con:
- Falla respiratoria que requiere asistencia respiratoria mecánica
- Shock
- Daño orgánico múltiple
Se trata de un paciente de 50 años con una historia de 11 días de fiebre, y disnea de 2 días. Sin antecedentes a destacar. Del examen se destaca SatO 2 de 75%. TAC de tórax con afectación bilateral y difusa. De la paraclínica se destaca linfopenia, ProBNP de 1077 pg/ml; TnI 217 pg/ml y FEVI de 45%. Dada la progresión de la falla cardíaca es ingresado a CTI. Se procede a la IOT y ARM manteniendo una SatO 2 de 95% en decúbito prono. Se decide colocar al paciente en ECMO VV (veno-venoso) por 10 días con lo que mejoran los parámetros.
A partir de este caso y su experiencia reporta 4 enseñanzas:
Indicación
- PaFi menor a 100, aunque no siempre. Debe valorarse la edad, la evolución y la capacidad respiratoria. Si no mejora a corto plazo considerar ECMO. Es distinto un PaFi en un paciente EPOC que en un paciente de 40 años no fumador.
Contraindicación
- Disfunción orgánica múltiple.
- Sangrado
- Daño cerebral irreversible
- Añoso (>70 años?)
Oportunidad
- Cuanto antes mejor
- ECMO no debe ser usado para prolongar la vida en días sino en años.
Modo
- VV- veno-venoso.
¿Qué rol tiene el ECMO en Uruguay?
Sabemos que por suerte existe esta tecnología en algunos centros, sin embargo probablemente sea insuficiente para la necesidad que requiere esta pandemia. En Wuhan (población de 10 millones de habitantes) el ECMO empezó a estar disponible recién a mediados de febrero de este año. El Dr. Zhou en Wuhan solo ha colocado 5 pacientes en ECMO con resultados aún no definidos.
Llama la atención que en ambas historias se utiliza Arbidol (antiviral). Al preguntar la razón de su uso, los conferencistas no pudieron responder la razón dado que no existe evidencia de su beneficio.
Como últimos comentarios que surgieron y que considero de importancia son los siguientes:
Por resolución de la autoridad sanitaria china, se prohibió a los médicos mayores de 60 años estar expuestos en primera línea de atención debido al riesgo incrementado que tiene este grupo etario.
Finalmente, al preguntar acerca de pronóstico según sexo, la mayoría concordaron que la incidencia de la enfermedad y la tasa de complicaciones es mayor en el sexo masculino.
La conferencia concluyó con la elaboración de una iniciativa mundial de recopilación de datos con la finalidad de poder definir y elaborar scores de riesgo que puedan guiar eficientemente al clínico y optimizar los sistemas de salud. Otro gesto más que confirma que “Todos estamos bajo el mismo sol” (insignia de la teleconferencia).
Hospital de Wuhan. El médico estaba llevando a un paciente COVID-19+ a realizarse una TAC de tórax, en el camino le preguntó si quería ver el atardecer. El paciente dijo que si y esta es la foto de ambos.
